پیوستن به ما 19 بهمن 1373 3067 فرم عضویت در حزب مشروطه ایران جهت عضویت در حزب مشروطه ایران لیبرال دمکرات فرم زیر را بادقت کامل و ارسال نمایید نام و نام خانوادگی* نام نام خانوادگی تاریخ تولد*روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031ماه123456789101112سال1423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300محل تولد* کشور شهر محل اقامت* ایران خارج از ایران آدرس* خیابان شهر ایالت / استان / ناحیه کد پستی کشورAnguillaArubaBonaire, Sint Eustatius and SabaBouvet IslandBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamCabo VerdeChristmas IslandCocos IslandsCongoCook IslandsCzechiaEswatiniFalkland IslandsFrench GuianaFrench Southern TerritoriesGibraltarGuadeloupeGuernseyHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeIsle of ManJerseyKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofLao People's Democratic RepublicMacaoMartiniqueMayotteMontserratNew CaledoniaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaPitcairnRussian FederationRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Pierre and MiquelonSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSvalbard and Jan MayenSyria Arab RepublicTanzania, the United Republic ofTimor-LesteTokelauTurks and Caicos IslandsTürkiyeUS Minor Outlying IslandsViet NamWallis and FutunaWestern SaharaÅland Islandsآذربایجانآرژانتینآفریقای جنوبیآلبانیآلمانآنتیگوا و باربوداآندوراآنگولااتریشاتیوپیاردنارمنستاناروگوئهاریترهازبکستاناسترالیااستونیاسرائیلاسلواکیاسلوونیاسپانیاافغانستانالجزایرالسالوادورامارات متحده عربیاندونزیانگلستاناوگاندااکرایناکوادورایالات متحدهایتالیاایرانایرلندایسلندباربادوسباهامابحرینبرزیلبرمودابلاروسبلغارستانبلژیکبلیزبنگلادشبنینبوتانبوتسوانابوروندیبورکینافاسوبوسنی و هرزگوینبولیویتاجیکستانتایلندتایوانترکمنستانترینیداد و توباگوتونستونگاتووالوتوگوجامائیکاجزایر سلیمانجزایر فاروجزایر مارشالجزایر ماریانای شمالیجزایر ویرجین، ایالات متحده آمریکاجزایر ویرجین، بریتانیاجزایر کیمنجمهوری آفریقای مرکزیجمهوری دومینیکنجیبوتیدانمارکدومینیکارواندارومانیزامبیازیمبابوهسائوتومه و پرنسیپهساحل عاجساموآساموای آمریکاییسان مارینوسری لانکاسنت لوسیاسنت مارتنسنت مارتینسنت وینسنت و گرنادینسنت کیتس و نویسسنگالسنگاپورسوئدسوئیسسودانسورینامسومالیسیرالئونسیشلشیلیصربستانعراقعربستان سعودیعمانغنافرانسهفلسطین، ایالت فلسطینفنلاندفیجیفیلیپینقبرسقرقیزستانقزاقستانقطب جنوبقطرلبنانلتونیلسوتولهستانلوکزامبورگلیبریالیبیلیتوانیلیختن اشتاینماداگاسکارمالاویمالتامالدیومالزیمالیمجارستانمراکشمصرمغولستانموریتانیموریسموزامبیکمولداویموناکومونته نگرومکزیکمیانمارمیکرونزینائورونامیبیانروژنپالنیجرنیجریهنیوزلندنیکاراگوئههائیتیهلندهندهندوراسهنگ کنگوانواتوونزوئلاپاراگوئهپالائوپاناماپاپوآ گینه نوپاکستانپروپلینزی فرانسهپورتوریکوچادچينژاپنکاستاریکاکامبوجکامرونکاناداکرواسیکشور پرتغالکلمبیاکنگو، جمهوری دموکراتیککنیاکوباکوراسائوکومورکویتکیریباتیگابنگامبیاگایاناگراناداگرجستانگرینلندگواتمالاگوامگینهگینه استواییگینه بیسائویمنیونان کشور نوع اقامت* اقامت دائم اقامت موقت پناهنده پذیرفته شده پناهجو آدرس* خیابان شهر استانآذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان تلفن همراه*ایمیل* تحصیلات / تخصص / حرفه* آشنایی با زبان بیگانه* آشنا هستم آشنا نیستم به چه زبانهایی آشنا هستید و به چه میزان* انگیزه شما برای عضویت در حزب مشروطه ایران(لیبرال دمکرات)*پایگاه خانوادگی* متاهل مجرد آیا خواهان نام پنهان هستید؟* آری نه امضا* امضاء*ﺍﻳﻨﺠﺎﻧﺐ، ﺑﺎ ﭘﺬﻳﺮﻓﺘﻦ بنیادنامه و منشور ﺣﺰﺏ ﻣﺸﺮﻭﻃﻪ ﺍﻳﺮﺍﻥ (ﻟﻴﺒﺮﺍﻝ ﺩﻣﮑﺮﺍﺕ)، ﺩﺭﺧﻮﺍﺳﺖ عضویت ﺩﺭ ﺁﻥ ﺣﺰﺏ ﺭﺍ ﺩﺍﺭﻡ ﻭ ﻫﻤﻮﻧﺪ ﻫﻴﭻ ﺳﺎﺯﻣﺎﻥ سیاسی دیگری و ﻳﺎ ﺷﺎﺧﻪﯼ ﺩﻳﮕﺮﯼ ﺍﺯ ﻫﻤﻴﻦ ﺣﺰﺏ ﻧﻤﯽ باشم. نیز می پذیرم که نادرستی آنچه در بالا نوشته ام به پایان عضویت من از حزب مشروطه ایران (لیبرال دمکرات) می انجامد. با امضای خود راستی داده های بالا ﺭﺍ ﮔﻮﺍﻫﯽ ﻣﯽﻧﻤﺎﻳﻢ، ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﺑﻬﺎﯼ عضویت (ﭘﻴﺮﻭ ﺑﻨﻴﺎﺩﻧﺎﻣﻪ) ﺭﺍ میﭘﺬﻳﺮﻡ، ﻭ دگرگونی ﻫﺮ ﻳﮏ ﺍﺯ ﺩﺍﺩﻩﻫﺎﯼ ﺑﺮﺷﻤﺮﺩﻩ در بالا ﺭﺍ ﺑﻪ ﺁﮔﺎﻫﯽ ﺣﺰﺏ (ﻫﻢ ﺷﺎﺧﻪ و ﻫﻢ ﺩﺑﻴﺮﺧﺎﻧﻪ) ﺧﻮﺍﻫﻢ ﺭﺳﺎنید.کد امنیتیPhoneاین فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .